預金口座の不正利用に関する情報提供の際の留意事項
預金口座の不正利用に関する情報提供の場合は、「ご意見・ご要望・情報提供」及び「預金、融資（含む貸金業）」を選択の上、以下の点についてご記載いただきますようお願い致します。
(1) 情報提供者の氏名（フリガナ）・住所
例 ： 弁護士 金融 太郎 （キンユウ タロウ）
〒 100-8967 東京都千代田区霞が関３－２－１
(2) 被害にあわれた（あいそうになった）方（以下「被害者」とする。）の氏名（フリガナ）・住所（又は事業者の名称・住所）及び被害の状況等
例 ： 東京 太郎 （トウキョウ タロウ）
〒 100-8967 東京都千代田区霞が関３－○－○
覚えのない債務（20万円）についての請求があった。
(3) 不正利用している者に関する情報
○不正利用している者の名称 ○連絡先 ○金融機関名 ○支店名 ○預金種別 ○口座番号 ○名義人の名前（フリガナ）
例 ： ××商事 〒 100-8967 東京都千代田区霞が関○－△－×
○○銀行△△支店 普通預金 1234567
日本 太郎 ニホン タロウ
(4) 情報提供についての同意
○情報提供者と被害者が同一の場合
上記(1)～(3)の情報について、金融庁から警察当局への情報提供についての同意（既に警察当局に情報提供を行っている場合や警察当局への情報提供について同意が得られない場合には、当庁から警察当局に情報提供を行っておりません。）
例 ： 私は、上記(1)～(3)の情報について、金融庁から警察当局へ情報提供することに同意します。
○情報提供者と被害者が異なる場合
上記(1)～(3)の情報を(ア)～(ウ)へ提供することに関する被害者からの同意の有無
(ア)金融庁への情報提供
(イ)金融庁から金融機関への情報提供
(ウ)金融庁から警察当局への情報提供
例 ： 上記(1)～(3)の情報を(ア)～(ウ)に提供することについて、被害者から同意を得ています。
（注１） 被害者からの同意がない場合には、金融機関・警察当局に情報提供を行っておりません。
（注２） 既に警察当局に情報提供を行っている場合には、当庁から警察当局に情報提供を行っておりません。
(5) 警察への連絡の有無
例 ： ４月20日 ○○警察署△△課に連絡済
（注） 預金口座の不正利用に関する情報について金融機関・警察当局に情報を提供する際に上記(1)～(5)の項目が必要となりますので、記載をお願いしております。
(3)及び(4)の項目は必ずご記載ください。
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